ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА У СОБАК

Глава 1 ...........Синдром заворота желудка - что это такое?
Глава 2 ...........Физиология пищеварения в желудке
Глава 3 ...........Хирурургичекая анатомия желудка собаки
Глава 4 ...........Патогенез синдрома заворота желудка
Глава 5 ...........Клиника заворота желудка
Глава 6 ........... Диагностика заворота желудка
Глава 7 ........... Дифференциальная диагностика
Глава 8 ...........Лечебная тактика
Глава 9 ...........Предоперационная подготовка и анестезия
Глава 10 .........Варианты хирургических вмешательств при синдроме заворота желудка
Глава 11 .........Обоснование ваготомии и технические аспекты ее выполнения
Глава 12 .........Послеоперационный период и возможные осложнения
Глава 13 .........Возможные постваготомические осложнения отдаленного послеоперационного периода

Глава 1. Синдром заворота желудка — что это такое?

Заворот желудка у собак является одним из самых тяжелых хирургических заболеваний. Летальность при этом заболевании (без хирургического вмешательства) составляет 100%. Оперативное лечение снижает летальность до 16-33% (Frederik J. van Sluijs, 1998).
Итак, синдром заворота желудка может быть определен как поворот различной степени одной части желудка по отношению к другой, или всего желудка вокруг продольной или поперечной осей, сопровождающийся острым расширением его и тяжелейшими расстройствами гомеостаза.
Согласно нашему клиническому опыту, при этом патологичес-ком состоянии развивается целый ряд тяжелейших изменений в организме, симптомокомплекс которых мы определяем как синдром заворота желудка (СЗЖ). Мы сознательно исключаем из этого определения сло-во "расширение", т.к. заворот желудка без его расширения не наблюдается, а острое расширение без заво-рота наблюдается при-мерно в 10% случаев (Frederik J. Van Sluijs, 1998). Согласно кли-ническим наблюде-ниям, проведенным в нашем ветеринарном госпитале, количество случаев острого рас-ширения желудка значительно меньше и составляет 0,3% случаев (тем более, что мы рассматриваем острое расширение желудка, как начальную стадию его заворота). Таким образом, это название, уже само по себе, подчеркивает необходимость активных действий врача, направлен-ных на оперативное вмешательство, что является краеугольным камнем в лечении этой патологии у животных.
Этиология синдрома заворота желудка недостаточно хорошо изучена. В настоящее время заболевание рассматривается, как полиэтиологическое. Вероятнее всего, к развитию заворота желудка приводит совокупность нескольких этиологических факторов, проявляющихся одновременно и инициирующих острый эпизод заболевания.К этиологическим факторам, приводящим к возникновению синдрома заворота желудка, могут быть отнесены анатомо-физиологические особенности животных; функциональные и органические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки; особенности питания и обмена, а также факторы риска, предрасполагающие к возникновению заворота желудка.

Рис. 1.1 S-образная форма желудка (поперечный разрез, дорсо-каудальный вид). 1-селезенка, 2-желудок, 3-печень, 4-двенадцатиперстная кишка

Анатомо-физиологические особенности:

Нарушения нейрогуморальной регуляции пищеварения. По нашему мнению этот фактор является главенствующим в развитии синдрома заворота желудка
Наличие крупных перистальтических волн во второй фазе пищеварения,
Особенности анатомического строения связочного аппарата желудка собаки, обусловленные наличием только трех связок, удерживающих желудок в фиксированном положении (печеночно-желудочная, желудочно-селезеночная и печеночно-двенадцати-перстная; остальные связки настолько слабо выражены, что практического значения в фиксации желудка не имеют).
Размеры и форма желудка. Последний имеет практически "S"-образную форму (Рис. 1.1), что в немалой степени способствует развитию этого заболевания.
Сравнительно большие размеры дна желудка и его подвижность создают предпосылки для повышения возбудимости блуждающего нерва за счет механического раздражения стенки желудка постоянно сокращающейся во время дыхания диафрагмой (особенно после еды).
Наследственно-конституциональные особенности, с развитием т.н. ваготонии (Адо А.Д., 1994). В результате повышается возбудимость парасимпатической нервной системы под влиянием любых факторов (химических, механических и т.д.).

Функциональные и органические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки:

Гастриты игастродуодениты;
Врожденныеилиприобретенныедеформации желудка, особенно пилорического отдела;
Атония желудка и его расширение с последующим растяжением связочного аппарата желудка и увеличением его подвижности;
Опухоли желудка (Фото 1.9) (особенно выходного отдела, приводящие к нарушению эвакуаторной функции органа).

Фото. 1.9 Опухоль пилорического отдела желудка, инициировавшая разитие заворота желудка. Общий вид желудка и увеличенной селезенки после гастротомии и деторсии желудка.

Особенности питания и обмена:

Практически во всех случаях (96,4%), при завороте желудка мы находили кормовые массы, к которым пищеварительная система плотоядных мало приспособлена (овсяные зерна или другие крупы, подвергшиеся незначительной термической обработке, макаронные изделия, сырые овощи и т.п.). В остальных случаях это были молочные и кисломолочные продукты, мясо (в виде кусочков или фарша), а также сухие корма различных производителей.
Время выгула животных имеет немаловажное значение в развитии синдрома заворота желудка. По нашим наблюдениям в 79% случаев СЗЖ выгул животных осуществлялся после кормления, однако в остальных случаях СЗЖ развивался, когда животные после еды находились в состоянии полного покоя.
Одним из факторов, приводящих к развитию СЗЖ, по нашему мнению, является нарушение фосфорно-кальциевого и калий-натриевого обмена.

Факторы риска:

Генотип собаки.
Средняя величина соотношения глубины и ширины грудной клетки, которая определяется при помощи рентгенографии.
Лабильная нервная система (психика). Довольно часто развитию СЗЖ предшествуют стрессы различного характера: выстрелы, взрывы петард, выяснение отношений со своими сородичами и т.д.

Итак, резюмируя все вышесказанное, синдром заворота желудка необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, пусковым механизмом которого является нарушение нейрогуморальной регуляции пищеварения.

Глава 2. Физиология пищеварения в желудке

Безусловно, рассматривать физиологию пищеварения в желудке отдельно от всех физиологических процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте, невозможно, т.к. они тесно взаимосвязаны между собой. Поэтому мы коснемся механизмов пищеварения вкратце, посвятив большую часть этой главы тем процессам, которые происходят в желудке.
Процесс пищеварения состоит из двух фаз: рефлекторной и нейрогуморальной.
В рефлекторной фазе происходит реализация условных рефлексов (вид, запах пищи, время, звуки, сопровождающие кормление и т.д.). Эта фаза сокоотделения тесно связана с функцией блуждающих нервов (если перерезать последние — желудочный сок не выделяется).

Рис. 2.5 Схема развития различных вариантов заворота желудка при дискоординции нервных импульсов симпатической и парасимпатической нервной системы (стрелками указаны возможные варианты поворота отдельных частей желудка).

Во второй — нейрогуморальной фазе происходит реализация нервных и гуморальных механизмов регуляции. В этот период на первое место выступают безусловные рефлексы (т.е. непосредственное раздражение слизистой желудка кормовыми массами) и гуморальные механизмы (т.е. выделение клетками стенки желудка и кишечника гастроинтестинальных гормонов).
Нервные импульсы парасимпатической нервной системы (блуждающие нервы) приводят к сокращению желудочной стенки, благодаря чему происходит перемешивание и дробление пищи в полости желудка. Симпатические нервные волокна расслабляют стенку желудка, обеспечивая равномерное перемешивание корма и пищеварительных соков в его полости, создавая условия для образования химуса.
Блуждающие нервы обеспечивают двигательную активность желудка. Их раздражение увеличивает ритм и силу сокращений, скорость распространения перистальтической волны, а также ускоряет эвакуацию содержимого желудка. Симпатические нервы являются антагонистами блуждающих нервов по эффекту действия.
Согласно последним данным, симпатические и парасимпатичес-кие нервные волокна в норме не просто усиливают, или снижают тонус гладкой мускулатуры желудочной стенки, они координи-руют (упорядочивают) ее сокращения. Таким образом, по мнению автора, нарушение координированности нервных импульсов симпатических и парасимпатических нервных волокон и является пусковым механизмом развития синдрома заворота желудка. В зависимости от степени дискоординации нервных импульсов возникают разнонаправленные тонические сокращения желудоч-ной стенки, что и приводит к развитию различных вариантов заворота желудка: продольного, поперечного или комбинированного (Рис. 2.5).

Глава 3. Хирургическая анатомия желудка собаки

Хирургическая анатомия является одним из разделов топографической анатомии и носит практический, прикладной характер (БМЭ., т. 1, с. 425., под ред. Б.В. Петровского, 1974). В этой главе автор акцентирует внимание читателей на тех аспектах, которые имеют важное значение при проведении хирургических вмешательств на желудке при его завороте.

Глава 4. Патогенез синдрома заворота желудка

Патогенез синдрома заворота желудка достаточно сложный и многофакторный. Значительную роль в развитии всех звеньев патогенетической цепи, в первую очередь, играют: вариант заворота, степень нарушения кровообращения в стенке желудка и наличие осложнений (прежде всего поражение селезенки).
Заворот желудка может протекать по различным вариантам (Рис. 4.1-4.2), в связи с чем различают три его типа:

Рис. 4.1 Различные варианты направлений поворота желудка вокруг продольной или поперечной оси

Рис. 4.2 Различные степени поворота желудка (по D. Williams, 1984)

1.       Поперечный (Фото 4.1);
2.       Продольный (Фото 4.2);
3.       Комбинированный (Фото 4.3).

Фото 4.1 Поперечный заворот на 90⁰. Произведена деторсия желудка, выражена ишемия и некроз дна желудка (материалы аутопсии)

Фото 4.2 Продольный заворот желудка на 360⁰ (модель)

Фото 4.3 Комбинированный заворот (модель)

Все эти три типа могут происходить как по ходу часовой стрелки, так и против. Поворот желудка или одной из его частей может быть от 90° до 360°, что в значительной степени определяет тяжесть состояния животного. Условно характер заворотов определяется по осям желудка: продольная ось проходит через привратник и место перехода пищевода в кардиальную часть желудка, поперечная — через середину большой и малой кривизны.
Наиболее часто встречающийся в нашей практике вариант заворота — поперечный краниально-вентральный. При таком варианте заворота часто наблюдается отрыв желудочно-селезеночной связки со всеми вытекающими отсюда последствиями.
При продольном завороте желудок поворачивается вокруг оси, проходящей через привратник и кардию.
При комбинированном завороте отмечаются различные сочетания первых двух видов. Такой тип заворота может создать серьезные проблемы для хирурга при деторсии (развороте) желудка.

Фото 4.4 Отрыв желудочно-селезеночной связки и части большого сальника. Отмечается обширная зона некроза стенки желудка, массивная кровопотеря (аутопсия).

Тип заворота желудка, как уже говорилось выше, имеет большое значение в патогенезе развития этого заболевания, так как в одних случаях, например, при поперечном завороте происходит отрыв желудочно-селезеночной связки, что сопровождается массивным кровотечением и требует иногда спленэктомии. При продольном завороте может наблюдаться отрыв большого сальника вместе с сосудами, питающими дно и тело желудка, что также вызывает массивное кровотечение с некрозом стенки желудка, что уже требует его резекции (Фото 4.4).
Временной фактор играет очень важную, но не главенствующую роль в развитии синдрома заворота желудка. Более важным фактором является степень нарушения интрамурального кровообращения органа
Схематически развитие синдрома заворота желудка можно представить следующим образом.
Пилороспазм вызывает задержку химуса и пищевого комка в просвете желудка. В результате перистальтика желудка становится сильнее. Дискоординация между сокращениями различных слоев мышечной стенки желудка приводит к перемещению всего органа или его части относительно других анатомических структур этой области. (Нам неоднократно приходилось наблюдать сильные тонические сокращения стенок желудка во время операций, предпринятых по поводу инвагинации кишечника). В зависимости от степени дискоординированности тонических сокращений желудочной стенки и возникают различные типы заворота желудка.
При завороте желудка не обязательно развивается перекрут пищевода и привратника (это подтверждается клиническими наблюдениями не только нашей клиники, но и наблюдениями многочисленных авторов). Спазм сфинктеров входного и выходного отделов желудка приводит к формированию замкнутой полости, в которой продолжаются ферментативные процессы, вызывающие выработку газов, раздувающих желудок. Аэрофагия, по нашему мнению, не является ведущим фактором перерастяжения стенок желудка газами. Возможно, что аэрофагия создает предпосылки для повышения тонуса блуждающих нервов на первых этапах развития синдрома заворота желудка.
На этом фоне возрастает токсемия, как результат гипоксии стенки желудка и образования в ней токсических веществ, т.н. "молекул средней массы", которые уже сами по себе обладают мощным кардиотоксическим действием, развиваются тяжелые сердечные аритмии, плохо поддающиеся коррекции и значительно усугубляющие ситуацию.
Желудок, перерастянутый газами, приобретает огромные размеры и сдавливает каудальную полую вену, абдоминальную часть аорты и резко ограничивает экскурсию диафрагмы. Все это вызывает развитие тяжелой гипоксии, снижение венозного возврата и минутного кровообращения и приводит к выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
При разрывах, или отрывах сосудов, повреждениях паренхимы селезенки наблюдается кровотечение разной степени выражен-ности (иногда кровопотеря составляет более 1,5 л). Кровотечение приводит к тяжелой гиповолемии вплоть до развития гиповоле-мического шока. При этом нарушается микроциркуляция, усугубляется гипоксия, что сопровождается серьезными наруше-ниями водно-электролитного баланса.
Перекрут и сдавливание сосудов, питающих желудок, перерастяжение его стенок газами и жидкостью приводят к нарушению магистрального и интрамурального кровоснабжения органа, что увеличивает проницаемость его стенок. Повышенная проницаемость стенки желудка приводит к "пропотеванию" плазмы крови как в просвет желудка, так и в свободную брюшную полость. В этой жидкости содержится огромное количество токсинов, которые всасываются в кровь брюшиной и вызывают дополнительную мощную токсемию.
Таким образом, заворот и перерастяжение стенки желудка ведут к развитию болевого шока, тяжелейшей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности (вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома); нарушению водно-электролитного состава крови; гиповолемии; токсемии; нарушению гемокоагуляции с возможным развитием ДВС-синдрома; поражению центральной нервной системы и другим нарушениям гомеостаза.
Таким, в общих чертах, нам представляется патогенез развития синдрома заворота желудка.

Глава 5. Клиника заворота желудка

Клиника СЗЖ очень характерна: резкое начало заболевания с внезапным и быстрым вздутием живота (обычно в течение 30-50 минут живот приобретает "бочкообразную" форму и размеры); позывы на рвоту с выделением слюны и слизи в обильном количестве; выраженная одышка; явления сердечно-сосудистой недостаточности; симптомы гиповолемического и болевого шока.
Яркая клиническая картина этого заболевания в 99% случаев позволяет установить диагноз буквально на уровне телефонного звонка.
Интересно отметить, что заворот желудка у людей имеет очень характерную, сходную с животными, клиническую картину.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ синдрома заворота желудка:

По течению:

острый
интермиттирующий;
хронический.

По временному фактору (от начала клинических проявлений):

до 4-х часов
от 4-х до 6 часов;
свыше 6 часов.

По наличию осложнений:

неосложненный;
осложненный (разрыв желудка; некроз его стенки; кровотечение; развитие тромбо-геморрагических синдромов; сердечно-сосудистая и легочная недостаточность; сопутствующая патология) (Фото 5.1).

Клиническая классификация отражает только те факторы, которые врач может учесть, основываясь на данных анамнеза и визуальной оценки макроскопической картины заболевания. Эта классификация проста в применении и позволяет составить достаточно точный прогноз исхода заболевания.
Чаще всего встречается острый, неосложненный заворот желуд-ка с длительностью течения до 4-х часов. Клиника при таком варианте заворота является очень характерной и, как правило, не представляет трудностей для врача в установлении диагноза. Клиническая картина этого варианта заворота описана выше. При правильно выбранной тактике лечения и технически хорошо выполненной операции прогноз заболевания благоприятный практически в 100% случаев.
В большинстве случаев развитию осложнений при завороте желудка способствует длительность заболевания. Как правило, после шести часов от начала заболевания, врач всегда сталкивается с наличием того или иного осложнения. Однако временной фактор не всегда является доминирующим. В нашей практике встречались случаи разрыва желудка, которые произошли в течение одного часа с момента начала заворота (Фото 5.2) и благополучный исход лечения через 12 и более часов после начала заболевания.
Эти наблюдения свидетельствуют о том, что главенствующая роль в развитии тяжелых осложнений в большей степени принадлежит расстройствам кровообращения стенки желудка. Эти исключения из правила дают хирургу право идти на риск при решении вопроса о целесообразности проведения хирургического вмешательства в, казалось бы, очень запущенных случаях.
Осложненный заворот желудка всегда сопровождается более тяжелым клиническим течением, а прогноз при таком варианте всегда должен быть осторожным, вплоть до неблагоприятного. Клиническая картина в этих случаях во многом зависит от вида и степени выраженности развившегося осложнения, длительности заболевания, возраста животного и наличия сопутствующей патологии.

Фото 5.1 Заворот желудка, осложненный отрывом двенадцатиперстной кишки и нисходящей доли поджелудочной железы.

Фото 5.2 Разрыв желудка, произошедший через один час после начала его заворота.

Глава 6. Диагностика синдрома заворота желудка

Диагноз при завороте желудка, как уже говорилось выше, в 99% случаев не представляет сложностей для врача и может быть установлен даже по телефону. Яркая, характерная клиническая картина является основополагающей при установлении этого диагноза и определении дальнейшей лечебной тактики.
Дополнительные диагностические манипуляции и исследования в острых случаях, по нашему глубокому убеждению, не играют главенствующую роль в установлении диагноза, и ни в коем случае не должны быть самоцелью, т.к. они зачастую оттягивают время оперативного вмешательства, что ухудшает состояние животного и прогноз. Дополнительные исследования должны проводиться при неуверенности врача в установленном диагнозе.
Принятая во всем мире практика диагностики заворота желудка при помощи зондирования желудка по мнению автора является не только ошибочной, но и порочной.
При рентгенологическом ис-следовании органов брюшной полости необходимо помнить, что это исследование должно проводиться в положении живот-ного стоя. Только в этом случае можно увидеть уровни жидкости в полости желудка. В противном случае ценность этих исследова-ний резко снижается.
Рентгенологические исследования, могут быть актуальными при диагностике этого заболевания при условии, что они не будут затягивать время начала операции (вызов рентгеноло-га, рентгенологические исследования, время обработки пленки и т.д.). Располагая новейшей цифровой рентгенологической уста-новкой "ВАТЕЛ", мы можем провести очень качественные рентге-нологические исследования в течение нескольких секунд..
Таким образом, лабораторные исследования, особенно в начальных стадиях развития синдрома, мало характерны и большой диагностической ценности не представляют. Они могут быть очень полезными в послеоперационном периоде для сравнительной характеристики в динамике, а также давать полезную информацию о наличии хронических латентно протекающих заболеваниях. Эти показатели могут очень серьезно отличаться от нормальных после операции, когда у животных развивается токсемия, серьезные нарушения гомеостаза, вплоть до развития полиорганной недостаточности, что требует серьезной коррекции.

Глава 7. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика заворота желудка в основном не представляет сложностей, и, как правило, проводится с заболеваниями, сопровождающимися увеличением объема живота и развитием сердечно-легочной недостаточности.
Необходимость написания этой главы обусловлена нашей клинической практикой. Во-первых, встречаются заболевания, клиническая картина которых, на первый взгляд, очень сходна с клиникой заворота желудка; во-вторых, очень часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда заворот желудка трактуется, как острое отравление.
Практически во всех зарубежных источниках заворот желудка дифференцируют только с острым его расширением, т.к. считают, что это две различные нозологические единицы. Мы объединяем острое расширение желудка и его заворот в единый синдром заво-рота желудка, что определяет лечебную тактику при этом заболева-нии, направленную на экстренное хирургическое вмешательство. Поэтому дифференцировать эти состояния желудка, по мнению автора, просто не имеет смысла.

Рассмотрим другие заболевания, с которыми чаще всего приходится дифференцировать СЗЖ:

Острое отравление;
Заворот тонкого кишечника;
Перекрут ножки селезенки;
Перитонит;
Тотальный плеврит;
Асцит;
Острая задержка мочи;
Опухоли брюшной полости;
Мегаэзофагус;
Пиометра;
Ущемленная диафрагмальная грыжа.

Безусловно, в коротком описании невозможно охватить все заболевания, которые так или иначе имеют сходные черты с клиникой синдрома заворота желудка, а тем более дать их полную характеристику. По опыту автора, вышеописанные острые патологические состояния наиболее часто вызывают трудности у врачей при дифференциальной диагностике заворота желудка.

Глава 8. Лечебная тактика

Лечебная тактика при синдроме заворота желудка базируется, прежде всего, на данных анамнеза и клинического обследования животного и планируется с учетом приведенной выше классификации. Многолетний опыт лечения животных с этой патологией позволил нам выработать свой алгоритм оказания помощи при этом заболевании.
Краеугольным камнем этого алгоритма является экстренное оперативное вмешательство. Мы считаем, что так называемое "острое расширение" желудка является начальной фазой или стадией его заворота. Благодаря активной хирургической тактике нам удалось снизить летальность при этом заболевании в 10 (!) раз, до 3%.
Алгоритм, разработанный в нашей клинике, имеет следующие принципы:

Кратковременная предоперационная подготовка, включающая борьбу с болевым шоком, сердечно-сосудистой недостаточностью, дегидратацией, гипоксией и токсемией.
Адекватное (по объему и времени) оперативное вмешательство.
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде, направленная на коррекцию тяжелых изменений гомеостаза, лечение и профилактику послеоперационных осложнений.

Подробно каждый из этих пунктов будет описан в соответствующих последующих главах. Сейчас же автору еще раз хочется подчеркнуть, что основой лечебной тактики является экстренное оперативное вмешательство.

Глава 9. Предоперационная подготовка и анестезия

Предоперационная подготовка животных базируется на коррекции серьезных изменений гомеостаза. Целая цепь патофизиологических изменений в организме формирует порочный круг с развитием синдрома "взаимного отягощения", что значительно усугубляет общее состояние животного. Основная цель предоперационной подготовки — "разрыв" цепи патофизио-логического порочного круга путем воздействия на отдельные его звенья.
Следует помнить, что тяжесть состояния животного зависит, прежде всего, от степени перекрута желудка и нарушения кровоснабжения его стенок. Остальные факторы (время от начала заболевания и наличие осложнений) имеют очень важное, но не решающее значение в патогенезе этого заболевания. Поэтому, возможность спасения животного существует, даже если с момента начала заболевания прошло более 10 часов и у него уже имеются какие-либо серьезные осложнения.
Прежде всего, врач должен оценить общее состояние животного, выявить превалирующие патологические синдромы этого заболевания и после этого приступить к их коррекции.

В первую очередь необходимо обратить внимание на следующие патологические синдромы:

Сердечно-легочная недостаточность;
Нарушения водно-электролитного баланса;
Шок.

Эти серьезные нарушения гомеостаза всегда встречаются при СЗЖ и не позволяют провести немедленное оперативное вмешательство. Такая ситуация требует проведения кратко-временной, но очень интенсивной предоперационной подготовки.
Предоперационная подготовка состоит из следующих этапов:

Борьба с болевым шоком;
Устранение сердечно-легочной недостаточности;
Коррекция нарушений вводно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия;
Лечение и профилактика токсических и гипоксических поражений.

Наиболее быстрым и достаточно эффективным способом уменьшения проявлений сердечно-легочной недостаточности является пункционная (Рис. 9.1), или троакарная декомпрессия желудка. Троакарная декомпрессия (Рис. 9.2) выполняется в случаях неэффективности пункции полости желудка (как правило, это бывает, если полость желудка заполнена густым пенисто-слизистым содержимым).

Рис. 9.1 Пункционная декомпрессия желудка. 1-переполненный жидкостью и газами желудок; 2-газ в полости желудка; 3-пункционная игла; 4-селезенка; 5-петли кишечника.

Рис. 9.2 Троакарная декомпрессия желудка. 1-переполненный содержимым желудок; 2-троакар-отсос; 3-селезенка.

Перед выполнением пункции желудка необходимо определить локализацию наиболее выраженного тимпанита и убедиться в отсутствии в месте предполагаемого прокола селезенки. Это достигается при помощи тишайшей (!) перкуссии поверхности передней брюшной стенки. Этот момент является очень важным, так как ранение селезенки приводит к тяжелейшим последствиям: профузному кровотечению (вследствие резкого повышения кровяного давления в органе), развитию геморрагического шока и гибели животного. Даже экстренная операция не всегда позволяет спасти собаку, зачастую приходится прибегать к спленэктомии, т.к. ушить травмированный орган в условиях спленомегалии удается далеко не всегда..

Рис. 9.3 Профилактика развития аспирационного синдрома 1-интубационная трубка с раздувной манжетой; 2-содержимое желудка, затекающее в трахею; 3-трахея; 4-пищевод, заполненный желудочным содержимым.

Инфузия должна проводиться очень интенсивно в объеме 10-40 мл/кг/час. Объем вводимой жидкости выбирается в зависимости от степени гиповолемических нарушений и состояния сердечно-сосудистой системы. Инфузионные среды включают в себя солевые растворы, поляризующую (глюкозо-калий-инсулиновую) смесь, полиглюкин (при необходимости) и раствор соды. Мы не рекомендуем вводить животным с синдромом заворота желудка реополиглюкин с целью улучшения микро-циркуляции (особенно в течение суток с момента начала заболевания). Это может привести к одномоментному выбросу в сосудистое русло большого количества токсинов, депонированных в капиллярах, что вызывает усугубление эндотоксинового шока и смерть от сердечно-сосудистой недостаточности. В этот же период производится катетеризация мочевого пузыря с целью контроля адекватности диуреза.
Длительность предоперационной подготовки определяется индивидуально и зависит от состояния функциональных систем организма. Чем больше времени прошло от момента начала заворота желудка, тем более длительной должна быть коррекция всех нарушений (но не более двух часов). Обычно предоперационная подготовка длится от 30-40 минут до часа. К операции приступают при восстановлении витальных функций, после устранения сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.
Анестезиологическое обеспечение проводится по обычной схеме с обязательной интубацией трахеи. Интубационная трубка должна иметь раздувающуюся манжетку, которая обеспечивает герметизацию трахеи. Интубация и герметизация трахеи проводится с целью профилактики аспирационного синдрома, который может возникнуть при манипуляциях хирурга с желудком (Рис. 9.3).
После премедикации через 15-20 минут начинают введение оксибутирата натрия (базисный наркоз), тиопентала натрия (вводный наркоз), а поддерживающий наркоз обеспечивают комбинацией кетамина и тиопентала. Для проведения наркоза можно использовать ветеринарные препараты кетавет, рометар, ксилавет, ромпун и др. В последнее время в нашем госпитале для наркоза (особенно в тяжелых случаях) применяется пропофол (рекофол), часто используемый в медицинской практике. Препарат очень хорошо себя зарекомендовал как великолепный малотоксичный анестетик с достаточными релаксирующими свойствами, быстро элиминирующийся (разрушающийся) в организме животного.

Рис. 9.4 Принципиальная схема проведения интенсивной терапии.

Особенностью анестезиологического обеспечения операции при завороте желудка является четкая согласованность действий хирурга и анестезиолога. Перед деторсией желудка (за 10-15 минут до проведения этой манипуляции) внутривенно необходимо дополнительно ввести глюкокортикоиды и 4% раствор соды в терапевтических дозах с целью профилактики осложнений эндотоксинового шока, который может развиться в результате массивного поступления в сосудистое русло токсинов из ишемизированной стенки желудка. Перед окончанием операции анестезиолог проводит назогастральный зонд, местоположение которого контролирует хирург через стенку желудка.
Примеры проведения предоперационной подготовки и анестезии при завороте желудка (см.в книге).
Интенсивная инфузионная (Рис. 9.4) терапия продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Интра-операционная визуализация состояния стенок желудка, внутрен-них органов и информированность анестезиолога о проведенном объеме оперативного вмешательства (спленэктомия, резекция желудка, стволовая ваготомия с дренирующей операцией и т.п.), значительно облегчают задачу врача при создании программы послеоперационного лечения (к этому времени, как правило, врач имеет и все данные лабораторных исследований). Макроскопичес-кие изменения со стороны внутренних органов (разрыв селезенки, поликистоз или склероз почек, изменения со стороны печени, кровопотеря и т.п.) помогут врачу уже на этом этапе предпринять все меры для профилактики возможных осложнений: это форсированный диурез для профилактики острой почечной недостаточности при заболеваниях почек, инфузия гепатоп-ротекторов при поражении печени, введение гемостатиков при подозрении на возможность развития тромбогеморрагического синдрома, гемотрансфузия при большой кровопотере и т.д. Послеоперационное ведение больных животных с этой патологией будет описано в соответствующей главе.

Глава 10. Варианты хирургических вмешательствпри синдроме заворота желудка

Хирургическая операция начинается с разреза так же, как театр начинается с вешалки. Адекватный ситуации разрез обеспе-чивает хирургу возможность полноценной ревизии внутренних органов и выполнения всех хирургических манипуляций без дополнительной излишней травматизации последних, а также передней брюшной стенки. "Разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно".
В своей практике мы отдаем предпочтение положению животного на спине. Это дает возможность провести достаточно широкий разрез по белой линии живота без дополнительной травматизации мышц передней брюшной стенки, что обычно наблюдается при разрезах в положении животного на боку.
Описание техники операции подразумевает наиболее типичный вариант заворота желудка с выполнением типового, достаточно простого, доступного практически всем врачам и эффективного вмешательства, позволяющего спасти жизнь животного. Весь ход операции может быть разделен на несколько этапов.
·                     Первый этап. Лапаротомия и предварительная ревизия органов брюшной полости.
·                     Второй этап. Гастротомия и лаваж полости желудка.
·                     Третий этап. Деторсия желудка.
·                     Четвертый этап. Окончательная ревизия органов брюшной полости и устранение возможных осложнений.
·                     Пятый этап. Лаваж и дренирование брюшной полости.
Вышеописанная методика проста в техническом исполнении и доступна практически любому врачу, владеющему даже элементарными хирургическими приемами. Длительность такой операции колеблется от 30 до 90 минут и зависит от хирургических навыков врача, степени выраженности осложнений, состояния стенок желудка и характера кормовых масс (быстро отмыть желудок, заполненный слизистой пеной, очень сложно). Такая операция позволяет спасти жизнь животного даже в самых, казалось бы, безнадежных случаях.
В нашем госпитале принята тактика проведения более расширенной операции — стволовой ваготомии и дренирующей пилоропластики — в тех случаях, когда животное поступает в клинику до 4-х часов с момента начала заворота, у него отсутствуют осложнения со стороны органов брюшной полости и общее состояние позволяет выполнить больший объем вмешательства. Технические аспекты этой операции будут описаны ниже в соответствующей главе.
Большой опыт (более 500 оперированных животных) применения активной хирургической тактики при таком тяжелейшем заболевании показывает, что летальность при этом снижается до 3%, а рецидивы заворота встречаются в 5,8% случаев даже без применения дополнительных хирургических манипуляций (различные варианты гастропексии, пилоропластика и т.д.). Это обстоятельство можно объяснить тем, что вовремя произведенная операция значительно снижает степень риска развития предрасполагающих факторов заворота желудка (расстройства проводимости блуждающего нерва в результате сдавления и перекрута последнего, нарушение функции интрамуральных нервных сплетений вследствие ишемии, перерастяжение мышечных волокон стенки желудка и т.д.).

Рис. 10.5 Гастропексия. Фиксация всех подвижных частей желудка (схема) 1-фиксация пилоруса; 2-фиксация дна желудка; 3-фиксация тела желудка.

Другие способы оперативных вмешательств, описанные в литературе (троакарная декомпрессия желудка, широкая гастротомия, деторсия желудка без предварительной гастротомии, различные варианты пилорус-дренирующих операций, всевозмож-ные способы фиксации желудка и т.д.), лишь продлевают время оперативного вмешательства и не ограничивают развитие рецидивов. Опыт применения этих методик в самом начале нашего пути лечения этой патологии показал их низкую эффективность.
Операции, дренирующие пилорический отдел желудка (фактически различные варианты пилоропластики) предназначе-ны для расширения выходного отдела желудка. Предполагалось, что пилороспазм, или пилоростеноз, инициирующие заворот желудка, после выполнения таких операций, не будут препятствовать свободному выходу кормовых масс из полости желудка. Однако, как показывает наша практика, желудочно-кишечное соустье, свободно проходимое для инородных тел крупных размеров (носки любимого хозяина, мячики, кости и т.д.), не создавало условий для профилактики рецидивов заворота желудка. Это происходит потому, что в развитии синдрома заворота желудка, по нашему глубокому убеждению, ведущую роль играет дискоординация между нервными импульсами симпатичес-кой и парасимпатической нервной системы.
Именно поэтому и различные варианты гастропексии не являются абсолютной гарантией предупреждения заворота. Тем более, превентивную гастропексию (Л. Гликман, 1996) мы считаем порочной методикой для предупреждения развития синдрома заворота желудка.
Существуют различные варианты гастропексии, но все они преследуют одну цель — фиксацию желудка к окружающим органам и тканям. Теоретически, чтобы добиться желаемого эффекта, необходимо подшить желудок, фиксируя все его подвижные части: дно, большую кривизну и пилорический отдел (Рис. 10.5).

Глава 11. Обоснование ваготомии и технические аспекты ее выполнения

Ваготомия — это операция, которая заключается в пересечении стволов блуждающих нервов. Существует три варианта ваготомии:

Стволовая — пересечение стволов блуждающих нервов сразу же под диафрагмой, или над диафрагмой. При этом варианте денервируется не только желудок, но и печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа и кишечник. (Рис. 11.1).
Селективная — пересечение всех ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку, с сохранением ветвей, иннервирующих печень, поджелудочную железу и кишечник. К сожалению, этот вид ваготомии не дает надежной денервации желудка, так как от печеночной и кишечной ветвей блуждающих нервов могут отходить ветви к желудку. (Рис. 11.2).
Проксимальная селективная желудочная ваготомия — частичная денервация желудка в пределах тех отделов, которые обладают кислотопродуцирующей функцией. Применяется для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у людей. (Рис. 11.3).

Рис. 11.1 Стволовая ваготомия (схема).

Рис. 11.2 Селективная ваготомия (схема)

Рис. 11.3 Проксимальная селективная ваготомия (схема).

Результаты изучения стволовой ваготомии при синдроме заворота желудка у собак, проведенные нами не в эксперименте, а в реальных условиях, могут иметь определенный интерес не только для врачей ветеринарной медицины, но и для патофизиологов, нейрофизиологов и хирургов гуманитарной медицины.
Показаниями к выполнению ваготомии и дренирующей операции служат:
1.       Время от начала клинических проявлений заворота желудка не более 4-х часов;
2.       Отсутствие каких-либо тяжелых осложнений и сопутствующей соматической патологии;
3.       Относительно удовлетворительное общее состояние животного, которое позволяет выполнить больший объем операции (дополнительное время, необходимое для выполнения ваготомии с пилоропластикой составляет 25-40 минут).
4.       Рецидивный (повторный) заворот после выполнения гастротомии и деторсии желудка. Как правило, владельцы таких животных уже знают клинические проявления этого заболевания и доставляют животное в клинику в течение одного часа после его начала, что позволяет выполнить операцию в полном объеме.
Техника стволовой ваготомии. Существуют три варианта стволовой ваготомии:
1.       Стволовая трансторакальная наддиафрагмальная (Dragstedt, 1943);
2.       Стволовая трансабдоминальная наддиафрагмальная (Pieri, 1927);
3.       Стволовая трансабдоминальная поддиафрагмальная (Exner, 1911).

Рис. 11.10 Различные виды пилоропластики (схема) 1-пилоропластика по Микуличу 2-пилоропластика по Финнею 3-пилоропластика по Джабулею 4-"Y" - образная пилоропластика

В нашем случае наиболее оптимальным является третий вариант. После выполнения деторсии желудка и решения вопроса о возможности и необходимости проведения расширенного объема операции, приступают к выполнению ваготомии. Как уже говорилось выше, хирурга могут подстерегать "анатомические ловушки" (Rene, 1961), обусловленные особенностями расположе-ния ветвей блуждающих нервов (вот почему разработаны наддиафрагмальные варианты ваготомии т.к. только в этом случае обеспечивается полная денервация органов брюшной полости). Хирургу необходимо знать особенности вариантов анатомического деления блуждающих нервов в поддиафрагмальном пространстве.
При работе с париетальной брюшиной в области прилегания пищевода к диафрагме необходимо быть очень осторожным, т.к. грубые манипуляции могут привести к травме диафрагмы и пневмотораксу. Если это осложнение не будет распознано вовремя, животное может погибнуть от удушья.
Техника проведения дренирующей операции.
Целью этой операции является предупреждение спазма привратника и обеспечение хорошей эвакуации желудочного содержимого с пассажем его по двенадцатиперстной кишке.
Из множества вариантов дренирующих операций в основном используются четыре: Гейнеке-Микулича; Финнея; Джабулея и "Y"-образная пластика привратника (Рис. 11.10). В своей практике мы отдаем предпочтение пилоропластике по методу Финнея.
Такая пилоропластика легко выполнима, фактически является гастродуоденостомией, обеспечивающей эвакуацию корма из самых низко расположенных отделов желудка. При выполнении этой дренирующей операции можно легко регулировать ширину анастомоза, ткани легко сопоставляются без натяжения.

Глава 12. Послеоперационный период и возможные осложнения

Послеоперационное ведение больных животных, перенесших синдром заворота желудка, как правило, не носит эксклюзивного характера и соответствует обычному ведению животных с любой тяжелой патологией (ОКН, перитонит, политравма и др.).
Главным принципом лечения таких больных является полная коррекция всех нарушений гомеостаза.
Именно в этот период особую актуальность приобретают лабораторные и другие дополнительные методы исследования функционального состояния внутренних органов (биохимические и клинические исследования крови, мочи, с обязательным изучением концентрационной функции почек: исследуется удельный вес мочи через каждые 3 часа на протяжении суток; а также электрокардиограмма и рентгенисследования грудной клетки при подозрении развития аспирационной пневмонии).
Принципиальная схема послеоперационного лечения животных с синдромом заворота желудка приведена ниже.

Правило "трех катетеров": катетеризация вены, мочевого пузыря и желудка.
Инфузионное введение достаточно большого количества кристаллоидов и глюкозы.
При большой кровопотере и тяжелой степени анемии возникает необходимость в гемотрансфузиях.
Адекватная анальгезирующая терапия.
Антиоксидантная терапия
Применение гепатопротекторов.
Использование ингибиторов протеаз и больших доз глюкокортикоидов..
Сердечная недостаточность при правильно выбранной лечебной программе, как правило, не выражена.
Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия (цефазолин, цефтриаксон и др.).
Кроме того, в комплексе лечения проводится симптомати-ческая и витаминотерапия, а также физиотерапевтические процедуры (массаж грудной клетки, конечностей, переворачивание животного с бока на бок и т.д.).
Кормление начинается через сутки-двое, в зависимости от состояния стенки желудка и самочувствия животного.

Тяжесть послеоперационного течения может варьировать в очень широких пределах и зависит, прежде всего, от степени тяжести синдрома заворота желудка, развившихся осложнений, наличия сопутствующей патологии и возраста животного. Иногда состояние собаки стабилизируется и приходит в норму уже через сутки после операции. В некоторых случаях для выведения животного из тяжелого состояния требуется 4-5 дней. В основном, этот период длится 2-3 дня.
Основные осложнения раннего послеоперационного периода.
Осложнение — это новое патологическое состояние, которое возникло после операции и не является следствием прогрессирова-ния основного заболевания, а также выходит за рамки нормального течения послеоперационного периода (Милонов О.Б., 1990). Описать все возможные варианты послеоперационных осложне-ний практически невозможно, т.к. они очень разнообразны и, как правило, встречаются в различных сочетаниях. В этой главе мы постараемся рассмотреть наиболее часто встречающиеся проблемы у животных с синдромом заворота желудка.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Геморрагический шок
Развитие тромбогеморрагических синдромов и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Острая печеночно-почечная недостаточность
Аспирационный синдром
Тромбоэмболия легочной артерии
Послеоперационный перитонит.
Нагноение послеоперационной раны и эвентерация
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
Послеоперационный панкреатит
Послеоперационный пневмоторакс

Глава 13. Возможные постваготомические осложнения отдаленного послеоперационного периода

Широкое использование различных вариантов ваготомии в медицинской практике позволило врачам накопить достаточно большой опыт не только в технических аспектах выполнения этих операций, но и выяснить отдаленные результаты и последствия ваготомии. Этому предшествовало экспериментальное изучение действия ваготомии на функцию внутренних органов, моторику желудочно-кишечного тракта, работу эндокринных желез и т.д. Полученные обнадеживающие результаты экспериментальных исследований на животных позволили внедрить в практику эту операцию, как метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у людей.

Длительные наблюдения за животными, перенесшими ваготомию, показали практически полное отсутствие каких-либо нежелательных последствий этой операции (Панцырев Ю.М. и соавт., 1978). Мы также не наблюдали тяжелых последствий ваготомии и дренирующих операций, предпринятых по поводу синдрома заворота желудка у 68 животных на протяжении трех лет (с момента, когда эти операции начали выполняться в нашем госпитале при этой патологии). По-видимому, это связано с мощными компенсаторными механизмами организма собак и восстановлением всех функций внутренних органов за счет интрамуральных нервных сплетений.
Тем не менее, в медицинской практике эти сидромы встречаются в 9% случаев (Христюк В.М., 1985), в связи с чем автор считает необходимым сказать несколько слов по этому поводу, т.к. потенциальная возможность развития таких осложнений у собак все же существует.
К постваготомическим синдромам, наблюдаемым у людей, относятся:

демпинг-синдром;
диарея;
желудочный стаз;
дуоденостаз;
дисфагия;
нарушение моторной функции желчного пузыря (Панцырев Ю.М., 1979).

Все эти синдромы имеют различную степень тяжести: от легкой до тяжелой.
Итак, краткое описание постваготомических синдромов у людей позволит врачам экстраполировать их клинические проявления на животных и вовремя заметить эти осложнения в случае их развития.

Дорогой читатель! Искренне надеюсь, что, читая эту книгу, Вы не зря потратили время. Еще раз хотелось бы обозначить главное в моей книге:

Cиндром заворота желудка относится к тяжелой хирургической патологии, приводящей практически к 100% летальности при отсутствии лечения.
Патогенез развития этого заболевания является многофакторным и приводит к быстрому развитию тяжелейших нарушений гомеостаза, заканчивающихся гибелью животных.
Объединение острого расширения желудка и его заворота в единую нозологическую единицу — синдром заворота желудка позволяет внедрить во врачебную практику активную хирургическую тактику, что снижает летальность при этом заболевании до 3%.
Применение таких хирургических приемов, как гастротомия и лаваж полости желудка не только облегчает задачу хирурга при деторсии органа, но и создает предпосылки для более благоприятного течения послеоперационного периода и снижения количества рецидивов до 5,8% случаев.
Использование различных вариантов гастропексии является симптоматическим методом предупреждения рецидивов заворота желудка и не может быть причислено к патогенетическому лечению синдрома заворота желудка.
Применение стволовой ваготомии с дренирующей оперцией может рассматриваться, как патогенетический метод лечения и профилактики развития синдрома заворота желудка.
Отсутствие рецидивов заболевания и постваготомических осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде (согласно данным нашего ветеринарного госпиталя) позволяют предложить этот метод для широкого применения при лечении этой патологии в ветеринарной врачебной практике.

Безусловно, я не смог ответить на все вопросы, связанные с этой проблемой. И все же, если я заинтересовал Вас этой темой, я считаю свою задачу выполненной.
С большой благодарностью приму все Ваши отзывы и пожелания.

Искренне Ваш, Павел Пульняшенко